Приложение N 4. Примерный образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламной или информационной конструкции
на территории Ивановского муниципального района"

Примерный образец заявления
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Регистрационный N ________________

Дата регистрации _______________

В _______________________________________________

(наименование муниципального образования)

________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, почтовый адрес для направления
ответа, телефон для связи)

заявление.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Ивановского муниципального района сроком на _____ лет. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Простая электронная подпись (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица до 01.07.2013)

________________________________ (ФИО уполномоченного лица)

"____" _________________ 20___ г.

СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

Рекламораспространитель __________________________________________________

(полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя ______________________________ телефон __________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

ИНН/адрес регистрации ____________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Кадастровый номер земельного участка в соответствии со Схемой размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района

__________________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________

Тип конструкции ___________________________________________________________

Освещенность _____________________________________________________________

Размеры (длина, высота) ___________ Кол-во сторон _____ Общая площадь _______

Владелец места установки конструкции _______________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции ____________________

Номер рекламного места в соответствии со Схемой размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ивановского муниципального района, либо кадастровый номер здания, на котором будет размещена рекламная конструкция ____________________________

Для получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Данные о Заявителе - физическом лице (документ, удостоверяющий личность, при необходимости - доверенность, подтверждающая полномочия на действия от имени физического лица или юридического лица, и документ, удостоверяющий личность представителя)
3	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
4	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
5	Проект рекламной конструкции с на