Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Москвы
от 20 июля 2022 г. N 726
Форма заявления о признании нуждающимся в социальном обслуживании
Управление социальной защиты населения _______________________
административного округа г. Москвы
ОТ |
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) |
||
|
|
|
|
|
(дата рождения гражданина) |
|
(СНИЛС гражданина) |
|
|
||
|
(реквизиты документа удостоверяющего личность гражданина) |
||
|
|
||
|
(сведения о наличии инвалидности) |
||
|
|
||
|
(сведения о месте регистрации в городе Москве) |
||
|
|
||
|
(сведения о месте фактического проживания в городе Москве) |
||
|
|
||
|
(контактный телефон, e-mail (при наличии)) |
||
ОТ 1 |
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) |
||
|
|
||
|
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия) |
||
|
|
||
|
(представителя, реквизиты документа, подтверждающего) |
||
|
|
||
|
(личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) |
Заявление
о признании нуждающимся в социальном обслуживании
Прошу признать меня нуждающимся в социальном обслуживании.
Состав семьи:
ФИО родственника |
Дата рождения |
Вид родства |
Место жительства |
Сведения о доходе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Заполняется а случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы, ею территориальными органами, которым адресован документ. Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" (далее многофункциональный центр предоставления государственных услуг). В случае, если государственная услуга предоставляется в многофункциональном центре предоставления государственных услуг, следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.