Приложение N 7. Форма протокола опроса

Приложение N 7
к приказу министерства экологии и
устойчивого развития
Сахалинской области
от 8 августа 2022 г. N 17-п

Форма протокола опроса

________________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

Протокол опроса N ____

"___" __________ 20___ г.                       ________________________

  (дата составления)                               (место составления)

Опрос начат "___" _________ 20___ г. в _____ час. _____ мин.

Опрос окончен "___" _________ 20___ г. в ____ час. _____ мин.

1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, составившего протокол:

________________________________________________________________________

2. В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос:

_______________________________________________________________________,

            (указываются Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

3. Статус опрашиваемого лица:

_______________________________________________________________________,

    (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и

      реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо,

   располагающее информацией, имеющей значение для проведения оценки

        соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

4. Опрос проведен в рамках:

________________________________________________________________________

        (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении: ___________________________________________________________

                        (указывается контролируемое лицо)

на основании ___________________________________________________________

              (указываются реквизиты решения о проведении контрольного

                            (надзорного) мероприятия)

при осуществлении ______________________________________________________

                  (указывается вид государственного контроля (надзора)

                                в соответствии с ЕРВК)

5. Результаты опроса:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

             (указываются результаты проведенного опроса)

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: _________________________

________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)

______________________________________ ____________ ____________________

 (должность инспектора, составившего     (подпись)   (инициалы, фамилия)

               протокол)