Приложение N 10. Форма плана-схемы

Приложение N 10
к приказу министерства экологии и
устойчивого развития
Сахалинской области
от 8 августа 2022 г. N 17-п

Форма
плана-схемы

План-Схема

      к протоколу _____________________ от ________ N ________

                   (осмотра, досмотра)

N _____ от "__" __________ 20___ г.

План-схема составлена при осмотре (досмотре) территории (помещения):

________________________________________________________________________

                     (указывается краткое описание)

Кадастровый номер (при наличии)

земельного участка (помещения):   ______________________________________

_______________________________   ______________________________________

(собственник/владелец)            (Ф.И.О., наименование контролируемого

                                                 лица)

ПЛАН-СХЕМА
	УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

_____________________________________ ____________ _____________________

 (должность инспектора, составившего    (подпись)   (инициалы, фамилия)

              план-схему)