Приложение N 4. Акт контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 4
к приказу министерства экологии и
устойчивого развития
Сахалинской области
от 8 августа 2022 г. N 17-п

Форма акта
контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

________________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

Акт N __________
контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

"___" __________ 20___ г.                       ________________________

  (дата составления)                               (место составления)

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в соответствии с заданием на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты задания о проведении контрольного (надзорного)

         мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено в рамках:

________________________________________________________________________

 (наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии

                            с ЕРВК)

3. Вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

________________________________________________________________________

    (наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг

               безопасности)/выездное обследование)

4. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено:

________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

     инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на

        проведение контрольного (надзорного) мероприятия без

               взаимодействия с контролируемым лицом)

5. К проведению контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия были привлечены:

________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   специалистов, экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в

  реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование

    экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об

    аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

                   свидетельство об аккредитации)

     6. Контрольное   (надзорное)   мероприятие  без   взаимодействия  с

контролируемым лицом

начато "__" ________ 20___ г. в _____ час. _____ мин.

завершено "__" ________ 20___ г. в _____ час. ____ мин.

7. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проведено по адресу (местоположению):

________________________________________________________________________

8. Контрольные (надзорные) действия, проведенные в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

________________________________________________________________________

9. По результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом установлено:

________________________________________________________________________

 (указываются выводы по результатам проведения контрольного (надзорного)

        мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

10. К настоящему акту прилагаются:

________________________________________________________________________

  (указываются протоколы и иные документы, составленные по результатам

  проведения контрольных (надзорных) действий, а также документы и иные

      материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных

                             требований)

___________________________________________________   __________________

      (должность, фамилия, инициалы инспектора             (подпись)

 проводившего контрольное (надзорное) мероприятие

     без взаимодействия с контролируемым лицом)