Приложение N 3. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом

Приложение N 3
к приказу министерства экологии и
устойчивого развития
Сахалинской области
от 8 августа 2022 г. N 17-п

Форма акта
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом

________________________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

Акт N ____________
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом

"___" __________ 20___ г.                       ________________________

  (дата составления)                               (место составления)

На основании решения ___________________________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

                    контрольного (надзорного) органа)

было назначено проведение ______________________________________________

________________________________________________________________________

          (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

             индивидуального предпринимателя, гражданина)

в рамках осуществления _________________________________________________

________________________________________________________________________

       (наименование вида государственного контроля (надзора))

Дата и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия (в случае, если проведение контрольного (надзорного) мероприятия было начато):

с "__" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до _____ час. ____ мин.

по "__" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до _____ час. ____ мин.

Инспектор (инспекторы, в том числе руководитель группы инспекторов), уполномоченный (уполномоченные) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия:

________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Причины невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

________________________________________________________________________

  (отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления

                           деятельности);

________________________________________________________________________

    фактическое неосуществление деятельности контролируемым лицом;

________________________________________________________________________

           иные действия (бездействие) контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

________________________________________________________________________

    (описание хода проведения контрольного (надзорного) мероприятия,

                      фактических обстоятельств,

________________________________________________________________________

    являющихся причиной невозможности его проведения или завершения,

                       фактически проведенные

________________________________________________________________________

     контрольные (надзорные) действия, информация об их результатах)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): ____________________________

______________________________________________________ _________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя    (подпись)

       группы инспекторов), составившего акт)