Приложение N 5. Форма протокола осмотра

Приложение N 5
к приказу министерства экологии и
устойчивого развития
Сахалинской области
от 8 августа 2022 г. N 17-п

Форма
протокола осмотра

________________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

Протокол осмотра N ______________

"___" __________ 20___ г.                       ________________________

  (дата составления)                               (место составления)

Осмотр начат "___" _________ 20___ г. в _____ час. _____ мин.

Осмотр окончен "___" _________ 20___ г. в ____ час. _____ мин.

1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, составившего протокол:

________________________________________________________________________

2. В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр:

_______________________________________________________________________,

  (указывается перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков),

 а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых

 объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

находящихся по адресу (местоположению):

________________________________________________________________________

3. Осмотр проведен в рамках:

________________________________________________________________________

        (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении: ___________________________________________________________

             (указывается контролируемое лицо (за исключением проведения

              контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

                                контролируемым лицом))

на основании ___________________________________________________________

              (указываются реквизиты решения о проведении контрольного

             (надзорного) мероприятия/задания на проведение контрольного

                   (надзорного) мероприятия без взаимодействия с

                                   контролируемым лицом)

при осуществлении ______________________________________________________

                   (указывается вид государственного контроля (надзора)

                                   в соответствии с ЕРВК)

4. Осмотр проведен в присутствии:

________________________________________________________________________

   (указываются контролируемое лицо или его представитель, иные лица

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность), присутствующие

                          при проведении осмотра)

5. При проведении осмотра видеозапись:

________________________________________________________________________

    (указывается о применении (неприменении) видеозаписи, в случае

  применения - описание (модель) используемого технического средства)

6. Осмотром установлено:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (указываются результаты проведенного осмотра)

     7. К настоящему протоколу прилагаются: ____________________________

                                     (указываются материалы, полученные

                                     при проведении осмотра, в том числе

                                        план-схемы, видеозаписи и т.д.)

8. Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании проведения осмотра:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________ _____________ ______________________

(должность инспектора, составившего   (подпись)    (инициалы, фамилия)

             протокол)

___________________________________ _____________ ______________________

 (должность лица, присутствующего     (подпись)    (инициалы, фамилия)

     при составлении протокола)