Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Орловской области
от 10 августа 2022 г. N 451

Приложение 1
к Положению об условиях,
размерах, порядке назначения и
выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
в Орловской области

                                           В Департамент социальной

                                        защиты, опеки и попечительства,

                                      труда и занятости Орловской области

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                         В многофункциональный центр

                                       предоставления государственных и

                                    муниципальных услуг Орловской области

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                           В Департамент социальной

                                         защиты, опеки и попечительства,

                                      труда и занятости Орловской области

                                        (через отдел (филиал) казенного

                                          учреждения Орловской области

                                          "Областной центр социальной

                                               защиты населения

                                      по ________________________________

                                      адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                        (место жительства (пребывания):

                                      ___________________________________

                                        почтовый индекс, район (город),

                                         улица, дом, корпус, квартира)

                                      Номер контактного телефона: _______

                                      __________________________________;

                                      Паспорт: __________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (серия, номер, кем выдан,

                                      ___________________________________

                                                  дата выдачи)

                             Заявление

            об оказании государственной социальной помощи

                 на основании социального контракта

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную  социальную помощь на

основании социального контракта _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование мероприятия(-ий) социального контракта)

     Имею состав семьи:

N	Ф. И. О.	Степень родства	Дата рождения	Сведения о принадлежащем на праве собственности (зарегистрированном) имуществе	Доход за квартал, предшествующий дате подачи заявления
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны

на заключение социального контракта:

     1. _____________________________________ ____________________

                    (Ф. И. О.)                     (подпись)

     2. _____________________________________ ____________________

                    (Ф. И. О.)                     (подпись)

     3. _____________________________________ ____________________

                    (Ф. И. О.)                     (подпись)

     4. _____________________________________ ____________________

                    (Ф. И. О.)                     (подпись)

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  в  соответствии  с  главой  II Федерального закона от 17 июля 1999

года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо  неверными  сведениями,  влияющими  на  выплату  государственной

социальной помощи на основании социального контракта, предупрежден(-а).

     Против    дополнительной    проверки   (комиссионного  обследования)

представленных  мной  сведений  и  посещения  семьи  членами  комиссии по

оказанию  государственной  социальной  помощи  на  основании  социального

контракта не возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистами  Департамента  социальной  защиты,  опеки и попечительства,

труда  и  занятости  Орловской  области  с целью оказания государственной

социальной помощи на основании социального контракта.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  - на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (перечень прилагаемых документов)

     Прошу перечислить назначенную государственную  социальную  помощь на

основании социального контракта на расчетный счет: ______________________

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ____ ________________ 20___ г. ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявление и документы ______________________________________________

                                         (Ф. И. О.)

на оказание государственной социальной помощи  на  основании  социального

контракта приняты _______ 20____ года, зарегистрированы под N __________.

     Подпись специалиста ____________________________________________

                                    (с расшифровкой фамилии)

_________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ______________________________________ для

оказания государственной социальной помощи на основании социального

контракта приняты ____ ______________ 20_____ года,  зарегистрированы под

N ________.

     Подпись специалиста ___________________________________________

                                   (с расшифровкой фамилии)