Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 10 августа 2022 г. N 456

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки участникам вооруженных
конфликтов, получившим инвалидность
вследствие военной травмы

Форма

                                                 Заведующему

                                        отделом (филиалом) казенного

                                        учреждения Орловской области

                                     "Областной центр социальной защиты"

                                     по _________________________________

                                     ___________________________________,

                                          (Ф. И. О. заведующего)

                                     адрес: _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                       (почтовый индекс, район (город),

                                     ___________________________________,

                                        улица, дом, корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                     ___________________________________,

                                        личность (наименование, номер,

                                              кем и когда выдан)

                                     номер контактного телефона: ________

                                     ___________________________________,

                                     адрес эл. почты: ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

постановлением  Правительства Орловской области от 25 мая 2016 года N 189

"Об  утверждении  Порядка  предоставления  дополнительных  мер социальной

поддержки  участникам  вооруженных  конфликтов,  получившим  инвалидность

вследствие военной травмы".

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (перечень прилагаемых документов)

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области  "Областной  центр  социальной  защиты населения" по ___________,

Департамента    социальной   защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости  Орловской  области моих персональных данных в целях назначения

ежемесячной доплаты к пенсии.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки в виде ежемесячной доплаты к пенсии, предупрежден(-а).

     Прошу  производить  выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии (нужное

подчеркнуть):

     1) путем перечисления денежных средств на расчетный счет ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     2)    с  доставкой  по  месту  жительства  организацией  федеральной

почтовой  связи (только в тех случаях, когда в населенном пункте по месту

жительства  получателя ежемесячной доплаты к пенсии отсутствуют кредитные

организации,    филиалы  кредитных  организаций,  внутренние  структурные

подразделения    кредитных  организаций  и  их  филиалов,  осуществляющие

банковские  операции  по  привлечению  денежных средств физических лиц во

вклады и (или) открытие и ведение банковских счетов физических лиц).

     ______ _______________ 20 ___ г.  __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20 __ г., зарегистрированы под N _____________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы ___________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N _______________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                     (Ф. И. О.)