Приложение N 5. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
Комитета по градостроительству и архитектуре
по предоставлению государственной услуги
по согласованию архитектурно-градостроительного
облика объекта капитального строительства

                           Председателю Комитета

                           по градостроительству и архитектуре

                           Ф.И.О.

                           от ___________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя или представителя заявителя)

                           ______________________________________________

                           (указываются данные документа, удостоверяющего

                           ______________________________________________

                                   личность обратившегося лица),

                           действующего от имени

                           ______________________________________________

                                 (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                           на основании

                           ______________________________________________

                           (указываются данные документа, подтверждающего

                           ______________________________________________

                                     полномочия представителя)

                           контактный телефон

                           ______________________________________________

                           адрес для корреспонденции

                           ______________________________________________

                           Адрес электронной почты: _____________________

                                   Заявление

     Прошу согласовать материалы  архитектурно-градостроительного  облика

объекта капитального строительства (указывается  объект),  расположенного

по адресу: _____________________________________________________________,

     Приложение:

     1. Копия паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

гражданина Российской Федерации, а также копия документа, удостоверяющего

личность иностранного гражданина, лица без гражданства,  включая  вид  на

жительство и удостоверение беженца (представляется документ доверителя);

     2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

     3.   Материалы   архитектурно-градостроительного   облика    объекта

капитального строительства;

     4. Заключение КГИОП.

"_____" __________ 20___ г.                   _______________________

(дата обращения заявителя)                            (подпись)