Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Организация отдыха
детей в каникулярное время"

	Директору
	(наименование образовательного учреждения)
	(ФИО директора школы)
	от
	проживающего по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием на смену с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

моего(ю) сына (дочь):

Фамилия, имя, отчество (ребенка)

Число, месяц, год рождения

Адрес:

Образовательное учреждение

Класс

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О.

Место работы

Телефон домашний

служебный

Мать: Ф.И.О.

Место работы

Телефон домашний

служебный

E-mail

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

Подпись

Дата заполнения

"

"

20

г.