Приложение.Запрос

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Определение организации, обязанной
осуществить подключение подключаемого
объекта к централизованной системе
горячего водоснабжения на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

                           В управление энергообеспечения, топлива,

                           инженерных  коммуникаций   администрации

                           города Хабаровска

                           От ______________________________________

                              наименование юридического лица, Ф.И.О.

                           _________________________________________

                               (отчество указывается при наличии)

                                        физического лица,

                           _________________________________________

                                 ИНН, ОГРН (для юридических и

                                индивидуальных предпринимателей),

                           _________________________________________

                           сведения  о  документе,   удостоверяющем

                           личность,  о  документе,  подтверждающем

                               полномочия (для представителя

                           юридического  лица,  для   представителя

                           физического лица, в т.ч. индивидуального

                                      предпринимателя),

                           _________________________________________

                           адрес местонахождения  (для юридического

                           лица),  адрес  места   жительства   (для

                           физического лица), адрес регистрации (для

                                индивидуального предпринимателя)

                           _________________________________________

                           адрес  электронной  почты (при наличии),

                                  телефон, факс (при наличии)

ЗАПРОС

Прошу определить  организацию, обязанную  осуществить подключение к

централизованной    системе   горячего   водоснабжения   следующего

подключаемого объекта:

___________________________________________________________________,

 (наименование  (вид) объекта, планируемого к подключению к системе

                       горячего водоснабжения)

расположенного по адресу (описание местоположения) _________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (местонахождение объекта, кадастровый номер объекта (при наличии),

                 сведения о правообладателе объекта)

Условия подключения объекта ________________________________________

____________________________________________________________________

 (техническая  возможность  подключения  к централизованной системе

 горячего  водоснабжения  отсутствует.  В инвестиционной  программе

 мероприятия,  обеспечивающие техническую возможность, отсутствуют)

Результаты  рассмотрения  запроса прошу направить (выбрать один  из

способов уведомления):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по

                      адресу, иной способ)

__________________/___________________/  "__" ______________ 20__ г.

Подпись заявителя, расшифровка подписи   Дата  составления  запроса

                              "_____" "____" ______________ 20___ г.

                              N вх. письма, дата регистрации запроса