Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 12 августа 2022 г. N 361

"Форма N 1
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки лицам, указанных в пунктах 1 - 5-1
статьи 1 Закона Сахалинской области от
17.12.2012 N 106-ЗО "О социальной поддержке
отдельных категорий граждан, проживающих
и работающих в сельской местности, поселках
городского типа на территории Сахалинской
области, и о наделении органов местного
самоуправления отдельными государственными
полномочиями Сахалинской области
по оказанию социальной поддержки", вышедшим
на пенсию или достигшим возраста
55 и 50 лет (соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности,
поселках городского типа не менее 10 лет
и проживающим в указанной местности,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 21 января 2013 г. N 18

                            Министерство социальной защиты

                            Сахалинской области

                            от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) заявителя)

                            проживающего(ей) по адресу: ________________

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                            личность):

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            гражданство ________________________________

                            телефон (для СМС информирования) ___________

                            адрес электронной почты ____________________

                            от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) представителя)

                            проживающего(ей) по адресу: ________________

                            ____________________________________________

                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                            личность):

                            ____________________________________________

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            действующий на основании

                            ____________________________________________

                                 (указать документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя)

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            номер контактного телефона _________________

                            адрес электронной почты ____________________

Заявление

    Прошу назначить (возобновить, пересчитать) ежемесячную денежную

 компенсацию (далее - ЕДК), ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ)

                         (нужное подчеркнуть)

как ____________________________________________________________________

       (указать категорию: педагогический работник, врач и т.д.)

ЕДК (ЕДВ) прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
В случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР".

Или:

ЕДК (ЕДВ) прошу выплачивать через почтовое отделение <*>:

Номер почтового отделения

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ЕДК (ЕДВ) (перемена места жительства (пребывания), изменение счета в кредитной организации, состава семьи, площади занимаемого жилого помещения, основания получения ЕДК (ЕДВ), видов потребляемых жилищно-коммунальных услуг).

Согласен (не согласен) на проведение перерасчета ЕДК (ЕДВ), а в случае излишне выплаченной суммы - удержание ее из сумм последующих ЕДК (ЕДВ).

________________________________________________________________________

     Сведения о членах семьи:

N пп.	Ф.И.О.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность или реквизиты свидетельства о рождении члена семьи, СНИЛС <**>	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Фактически проживает	Место работы (учебы)	Степень родства
1.
2.
3.

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ________ шт.

согласно прилагаемой описи.

     Даю согласие на обработку своих персональных данных.

     Уведомление о принятом решении прошу направить:

/-\

| | по электронной почте

\-/

/-\

| | СМС-сообщением на номер

\-/

/-\

| | на бумажном носителе путем почтового отправления

\-/

/-\

| | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

\-/

/-\

| | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

\-/

Подпись заявителя: ______________________ дата: "___" _________ 20___ г.

Подпись представителя заявителя __________ дата "___" _________ 20___ г.

-----------------------------

^<*> _{- заявитель заполняет "поле" в случае выбора способа выплаты через почтовые отделения ФГУП "Почта России";}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.".}