Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 12 августа 2022 г. N 361

"Форма N 3
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки лицам, указанных в пунктах 1 - 5-1
статьи 1 Закона Сахалинской области от
17.12.2012 N 106-ЗО "О социальной поддержке
отдельных категорий граждан, проживающих
и работающих в сельской местности, поселках
городского типа на территории Сахалинской
области, и о наделении органов местного
самоуправления отдельными государственными
полномочиями Сахалинской области
по оказанию социальной поддержки", вышедшим
на пенсию или достигшим возраста
55 и 50 лет (соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности,
поселках городского типа не менее 10 лет
и проживающим в указанной местности,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 21 января 2013 г. N 18

                            Министерство социальной защиты

                            Сахалинской области

                            от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) заявителя)

                            проживающего(ей) по адресу: ________________

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                            личность):

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            гражданство ________________________________

                            телефон (для СМС информирования) ___________

                            адрес электронной почты ____________________

                            от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) представителя)

                            проживающего(ей) по адресу: ________________

                            ____________________________________________

                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                            личность):

                            ____________________________________________

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            действующий на основании

                            ____________________________________________

                                 (указать документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя)

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________