Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 12 августа 2022 г. N 361

"Форма N 3
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки лицам, указанных в пунктах 1 - 5-1
статьи 1 Закона Сахалинской области от
17.12.2012 N 106-ЗО "О социальной поддержке
отдельных категорий граждан, проживающих
и работающих в сельской местности, поселках
городского типа на территории Сахалинской
области, и о наделении органов местного
самоуправления отдельными государственными
полномочиями Сахалинской области
по оказанию социальной поддержки", вышедшим
на пенсию или достигшим возраста
55 и 50 лет (соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности,
поселках городского типа не менее 10 лет
и проживающим в указанной местности,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 21 января 2013 г. N 18

                            Министерство социальной защиты

                            Сахалинской области

                            от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) заявителя)

                            проживающего(ей) по адресу: ________________

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                            личность):

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            гражданство ________________________________

                            телефон (для СМС информирования) ___________

                            адрес электронной почты ____________________

                            от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) представителя)

                            проживающего(ей) по адресу: ________________

                            ____________________________________________

                            паспорт (иной документ, удостоверяющий

                            личность):

                            ____________________________________________

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            действующий на основании

                            ____________________________________________

                                 (указать документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя)

                            серия ____________ номер ___________________

                            кем выдан __________________________________

                            дата выдачи ________________________________

                            номер контактного телефона _________________

                            адрес электронной почты ____________________

Заявление

Прошу  произвести  перерасчет  ЕДК  (ЕДВ)  на  основании  представленных

документов, подтверждающих факт оплаты расходов  на жилищно-коммунальные

услуги   за   период   с   января   по   июнь,   с   июля   по   декабрь

                      (за какой период подчеркнуть)

как ____________________________________________________________________

           (указать категорию: педагогический работник, врач и т.д.)

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N пп.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.

     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ________ шт.

согласно прилагаемой описи.

     Даю согласие на обработку своих персональных данных.

     Уведомление о принятом решении прошу направить:

/-\

| | по электронной почте

\-/

/-\

| | СМС-сообщением на номер

\-/

/-\

| | на бумажном носителе путем почтового отправления

\-/

/-\

| | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

\-/

/-\

| | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

\-/

Подпись заявителя: _______________________ дата: "___" _________ 20__ г.

Подпись представителя заявителя ___________ дата "___" _______ 20__ г.".