Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 12.08.2022 N 549-пп

"Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
за счет средств резервного фонда Правительства Приморского
края отдельным категориям граждан и членам их семей
в связи с проведением специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины

Форма

                            Директору краевого государственного казенного

                            учреждения   "Центр   социальной    поддержки

                            населения Приморского края"

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            ____________________________________________,

                            дата регистрации ____________________________

                            наименование    и    реквизиты     документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            место рождения ______________________________

                            дата рождения _______________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу  предоставить  мне  единовременную материальную помощь (нужное

указать) как

/\

\/ военнослужащему,    сотруднику   Росгвардии,  добровольцу, получившему

   увечье

/\

\/ члену семьи погибшего ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего,

                                           дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или

регистрации по месту дислокации воинских частей, территориальных органов

   Росгвардии на территории Приморского края погибшего, военнослужащего,

           сотрудника Росгвардии, добровольца, получившего увечье)

     Также прошу выплатить долю (и) единовременной материальной   помощи,

причитающуюся (щиеся) несовершеннолетнему (ним) _________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается родственное отношение)

Степень родства:

1. Супруга (супруг) _____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дети

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

               личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Отец

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

             личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Мать

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

                личность, адрес места жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В    целях   предоставления  единовременной  материальной  помощи  и

обеспечения  моих  прав  и  интересов  (обеспечения прав и интересов моих

несовершеннолетних   детей)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие

в    отношении   моих  несовершеннолетних  детей)  министерству  труда  и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных  (персональных  данных  моих

несовершеннолетних  детей),  указанных  в  заявлении  и  необходимых  для

предоставления  данной  меры  социальной поддержки: в многофункциональный

центр,    в    орган,   предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг; в

организации,  осуществляющие  контроль за целевым использованием денежных

средств;  иным  органам  и  организациям  в  соответствии  с заключенными

договорами    и    соглашениями.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания  в  течение  срока  предоставления меры социальной поддержки и

может  быть  мной  отозвано  путем  подачи  письменного  заявления в КГКУ

"ЦСПН".

     Назначенную    мне    единовременную    материальную   помощь  прошу

перечислять на лицевой мой счет: ____________________________, открытый в

                                    (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

               (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                             БИК, кор./счет)

Назначенную несовершеннолетним детям единовременную материальную   помощь

прошу перечислять на лицевой счет: _____________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                                (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                             БИК, кор./счет)

"___" __________ __ г. __________________ ___________________________".

       (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)