Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Приморского края
от 12.08.2022 N 549-пп

"Приложение N 2
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
за счет средств резервного фонда Правительства Приморского
края отдельным категориям граждан и членам их семей
в связи с проведением специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины

Форма

                            Директору краевого государственного казенного

                            учреждения   "Центр   социальной    поддержки

                            населения Приморского края"

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            ____________________________________________,

                            дата регистрации ____________________________

                            наименование    и    реквизиты     документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                            _____________________________________________

                            место рождения ______________________________

                            дата рождения _______________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной материальной помощи

     Прошу  предоставить мне единовременную материальную помощь как лицу,

проходящему  военную  службу  по  контракту о прохождении военной службы,

заключенному  в  период  с  12  мая  2022  года  по  11 ноября 2022 года,

направляемому для участия в специальной военной операции

_________________________________________________________________________

    (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или

регистрации по месту дислокации воинских частей на территории Приморского

                                  края)

_________________________________________________________________________

    (дата заключения контракта, номер и адрес военной части, с которой

                             заключен контракт)

     В    целях   предоставления  единовременной  материальной  помощи  и

обеспечения  моих  прав  и  интересов  (обеспечения прав и интересов моих

несовершеннолетних   детей)  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие

в    отношении   моих  несовершеннолетних  детей)  министерству  труда  и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных  (персональных  данных  моих

несовершеннолетних  детей),  указанных  в  заявлении  и  необходимых  для

предоставления  данной  меры  социальной поддержки: в многофункциональный

центр,    в    орган,   предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг; в

организации,  осуществляющие  контроль за целевым использованием денежных

средств;  иным  органам  и  организациям  в  соответствии  с заключенными

договорами    и    соглашениями.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания  в  течение  срока  предоставления меры социальной поддержки и

может  быть  мной  отозвано  путем  подачи  письменного  заявления в КГКУ

"ЦСПН".

     Обязуюсь,  в  случае  моего  отказа от участия в специальной военной

операции,  а также при досрочном увольнении меня с военной службы в связи

с    невыполнением    условий    контракта    добровольно  вернуть  сумму

предоставленной единовременной материальной помощи.

     Назначенную мне единовременную материальную помощь прошу перечислять

на мой лицевой счет: ________________________________________, открытый в

                              (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                                   БИК, кор./счет)

"___" __________ __ г. __________________ ___________________________".

       (дата)              (подпись)           (фамилия, инициалы)