Приложение N 11. Мотивированное представление по результатам проведения надзорных мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом для принятия решения о назначении внепланового контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 11

к Положению о муниципальном контроле

в сфере благоустройства на территории

Волоколамского городского округа

Московской области

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

                       Волоколамский городской округ

Адрес местонахождения:____________________ Тел. _________________________

__________________________________________ E-mail: ___________@_______.ru

_________________________________________________________________________

                      Мотивированное  представление

                 по  результатам  проведения надзорных

мероприятий  без  взаимодействия  с  контролируемым  лицом  для  принятия

 решения о назначении внепланового контрольного (надзорного) мероприятия

_________________________                                    N __________

        (дата)

     1.  В  соответствии  с  частью  3  статьи  56 Федерального закона от

31.07.2020    N 248-ФЗ    "О    государственном    контроле  (надзоре)  и

муниципальном  контроле  в Российской Федерации", на основании задания от

"___"  ____________ 20__ г. N _____ проведено мероприятие по контролю без

взаимодействия с контролируемым лицом, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(мероприятие по контролю (надзору)).(наименование мероприятия по контролю

        (надзору) без взаимодействия с контролируемыми лицами

                 (в соответствии с заданием))

     2.  Лицо,  в  отношении  которого  проведено мероприятие по контролю

(надзору) без взаимодействия с контролируемым лицом: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при

 наличии) индивидуального предпринимателя с указанием идентификационного

                      номера налогоплательщика)

     3. Место нахождения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных

      подразделений), место фактического осуществления деятельности

                     индивидуальным предпринимателем)

     4.  Должностное  лицо,  осуществляющее  в соответствии с заданием на

проведение   мероприятия  по  контролю  (надзору)  без  взаимодействия  с

контролируемым лицом мероприятие по контролю (надзору): _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность с указанием наименования

                   структурного подразделения)

     5. Цель проведения мероприятия по контролю (надзору): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________