Приложение N 4. Отчет о проведении мероприятия по контролю (надзору) без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

Приложение N 4

к Положению о муниципальном контроле

в сфере благоустройства на территории

Волоколамского городского округа

Московской области

Типовая форма

                   Волоколамский городской округ

Адрес местонахождения:____________________ Тел. _________________________

__________________________________________ E-mail: ___________@_______.ru

_________________________________________________________________________

                                 Отчет

   о проведении мероприятия по контролю (надзору) без взаимодействия

      с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

___ __________ 20__ г.                                     N ____________

_________________________________________________________________________

  (фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии),  должность  лица,

уполномоченного  на  осуществление  мероприятия по контролю (надзору) баз

взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями)

на основании_____________________________________________________________

           (номер и дата задания на проведение мероприятия по контролю

               (надзору) без взаимодействия с юридическими лицами,

                      индивидуальными предпринимателями)

в отношении _____________________________________________________________

            (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при

             наличии) индивидуального предпринимателя, индивидуальный

                  номер налогоплательщика, основной государственный

             регистрационный номер / основной  государственный

             регистрационный  номер индивидуального предпринимателя

              либо    категории    юридических  лиц,  индивидуальных

                                 предпринимателей)

проведено мероприятие по контролю:_____________________________________