Приложение

Приложение
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 12 августа 2022 г. N 550

"Приложение
к Порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета организациям,
реализующим особо значимые
инвестиционные проекты, в рамках
Закона Воронежской области
от 07.07.2006 N 67-ОЗ "О
государственной (областной) поддержке
инвестиционной деятельности на
территории Воронежской области"

                                                              Департамент

                                                      ___________________

                                                      Воронежской области

                                    Заявка

                             на участие в отборе

_________________________________________________________________________

                       (наименование участника отбора)

     В соответствии с  Порядком  предоставления  субсидий  из  областного

бюджета организациям, реализующим особо значимые инвестиционные  проекты,

в  рамках  Закона  Воронежской   области   от   07.07.2006   N 67-ОЗ   "О

государственной  (областной)  поддержке  инвестиционной   деятельности на

территории    Воронежской    области",    утвержденным     постановлением

правительства Воронежской области от 05.10.2018 N 870 (далее -  Порядок),

прошу предоставить субсидию в сумме _____________________________________

                                                    (прописью)

(_________________) рублей

      (цифрами)

в    целях     возмещения     затрат    (возмещения    части      затрат)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается вид возмещения затрат в соответствии

                 с пунктом 6 раздела I Порядка)

за период "_____" __________ 20____ года - "____" ___________ 20___ года*

в рамках реализации инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование инвестиционного проекта)

     по следующим реквизитам:

     1. ИНН _____________________________________________________________

     2. Наименование банка ______________________________________________

     3. Р/с _____________________________________________________________

     4. БИК _____________________________________________________________

     5. Индекс __________________________________________________________

     6. Юридический адрес _______________________________________________

     7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя __________________________________

     8. Контактный телефон ______________________________________________

     9. Способ получения уведомления о принятом решении (в случае  подачи

заявки на бумажном носителе):

     /--\

     |  | - на адрес электронной почты (адрес почты) ____________________

     \--/

     /--\

     |  | - по телефону (телефон) _______________________________________

     \--/

     Подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявки  на  участие    в отборе

соответствую требованиям, установленным пунктами 5, 12 Порядка.

     Даю       согласие       на      осуществление      в      отношении

_________________________________________________________________________

     (полное наименование участника отбора) проверки департаментом

Воронежской  области   соблюдения   условий  и   порядка   предоставления

субсидии, в том  числе  в  части  достижения  результатов  предоставления

субсидии,  а  также  на  проведение  проверки  органами  государственного

финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2  Бюджетного

кодекса Российской Федерации.

     Даю      согласие      на                  публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемом участником  отбора  предложении  (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором,

а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Руководитель

участника отбора        ______________        ___________________________

                           (подпись)             (расшифровка подписи)

Исполнитель

Дата_______________________

МП".

     *Указывается  период  для  видов  возмещения  затрат,    указанных в

подпунктах "а" и "б" пункта 6 раздела I Порядка.