Приложение N 2. Заявка организации-соискателя на присвоение статуса региональной инновационной площадки

Приложение N 2
к Порядку

Угловой штамп организации

В Координационный совет при министерстве образования Кировской области по вопросам формирования и функционирования региональной инновационной инфраструктуры

                      Заявка организации-соискателя

        на присвоение статуса региональной инновационной площадки

     1. Сведения об организации-соискателе

Полное наименование
Юридический адрес
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя
Телефон, адрес электронной почты, сайта
Дата и номер документа с решением органа самоуправления организации-соискателя на участие в реализации проекта

     2. Сведения о проекте организации-соискателя

Название проекта (программы)

Основная идея (идеи), цели и задачи предлагаемого проекта (программы)

Краткое обоснование актуальности проекта (программы)

Краткое обоснование его значимости для развития региональной системы образования

Описание опыта, достижений организации в заявленной тематике

Срок реализации проекта (программы)

Участники проекта (программы)

Организации-партнеры, принимающие участие в реализации проекта (программы)

Краткое описание ожидаемых результатов проекта (программы)

Краткое описание ожидаемых продуктов инновационной деятельности

Основные потребители (организации, группы граждан) результатов проекта (программы)

Предложения по распространению и внедрению результатов / продуктов проекта (программы) в массовую практику, региональную систему образования

Перспективы развития проекта (программы)

Возможные риски внедрения инновации и возможности их минимизации

     3. Кадровое обеспечение проекта (программы)

Ф.И.О. сотрудника	Должность, ученая степень (при наличии), ученое звание (при наличии), квалификационная категория (при наличии)	Функционал сотрудника в проекте (программ)

     4. Этапы реализации проекта

Этап, цель этапа	Сроки реализации этапа	Результат

     5. План реализации проекта (программы)*

Мероприятие	Сроки реализации	Результат (вид документа)

------------------------------

* отражает    полноту   состава действий, необходимых для достижения цели

и   задач   инновационной   деятельности:   перечень      мероприятий, их

последовательность, сроки проведения в  соответствии  с  этапами  проекта

(программы), результаты по итогам реализации мероприятий

------------------------------

     6.   Планируемое   публичное   представление     результатов проекта

(программы)

Сроки	Форма	Тема	Уровень

Руководитель организации                      подпись              Ф.И.О.

МП

     7.  Заключение   организации,   осуществляющей   научно-методическое

сопровождение проекта

Руководитель организации,

осуществляющей научно-методическое

сопровождение проекта                         подпись              Ф.И.О.

МП