Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП

Приложение
к Порядку предоставления
отдельным категориям граждан
компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП)

                                         Управление труда и

                                         социальной защиты населения

                                         ____________________района

                                         города Севастополя

                                         от________________________

                                                    (фамилия)

                                         __________________________,

                                         (имя, отчество (при наличии))

                                         проживающего(ей) по адресу:_

                                         __________________________

                                         __________________________,

                                         контактный телефон:________

                                         __________________________,

                                         адрес электронной почты:___

                                         ___________________________

                                Заявление

Прошу  назначить/возобновить  компенсацию  расходов  на   уплату

взноса на  капитальный  ремонт  общего  имущества  собственников

помещений в многоквартирном доме по категории:

_______________________________________________________________

Сведения  о  страховом  номере  индивидуального  лицевого  счета

(СНИЛС)   (в    случае    представления       указанных сведений

заявителем):_____________________________________________

_______________________________________________________________

Способ   доставки   компенсации   через       отделение почтовой

связи/кредитное учреждение (расчетный счет банка): ___________

_______________________________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие право

на меры социальной поддержки,  в  том  числе  по  членам  семьи,

проживающим совместно с заявителем:

1._______________________________________________________________.

2._______________________________________________________________.

3._______________________________________________________________.

4._______________________________________________________________.

5._______________________________________________________________.

6._______________________________________________________________.

"__" ___________20__ г.                _________________________

                                                (подпись)

Сведения  о  гражданах,  которые   зарегистрированы     по месту

жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем

(заполняется собственноручно заявителем):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства по отношению к заявителю

Условия проживания:

1. Доля площади, принадлежащая на праве собственности: __________.

2. Общая площадь жилья:___________. Количество комнат:___________.

3. Количество зарегистрированных: _______________________________,

временно пребывающих ___________________________________________.

4. Всего этажей: ______________. Этаж: __________.

Я  предупрежден(а),  что  в  случае  наступления   обстоятельств,

влекущих  изменения   условий   предоставления   мер   социальной

поддержки  (изменение  доли  собственности  и   т.д.),   обязуюсь

сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с  момента  их

наступления в районное управление по месту жительства.

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку  моих

персональных  данных  и  членов  моей  семьи,  в  том   числе   в

электронном виде, в  целях  назначения  компенсации   расходов на

уплату   взноса   на   капитальный   ремонт      общего имущества

собственников помещений в многоквартирном доме.

"__" _____________20__ г.               __________________

                                             (подпись)

Принял специалист _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

                          Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" _____________20__ г. N______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение доли

собственности ит. д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах

в течение 14 дней с момента их наступления в районное

управление по месту жительства.

"__" _____________20__ г.               _________________________

                                              (специалист)