Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения,
коммунальных услуг и услуг связи
отдельным категориям граждан,
проживающих на территории города
Севастополя (в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП)

                                         Управление труда и

                                         социальной защиты населения

                                         ____________________района

                                         города Севастополя

                                         от________________________

                                                    (фамилия)

                                         __________________________,

                                         (имя, отчество (при наличии))

                                         проживающего(ей) по адресу:_

                                         __________________________

                                         __________________________,

                                         контактный телефон:________

                                         __________________________,

                                         адрес электронной почты:___

                                         ___________________________

                            Заявление

Прошу  назначить  меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного  газа

в баллонах, услуг связи (нужное подчеркнуть) по категории:_______

_________________________________________________________________

Сведения  о  страховом  номере  индивидуального  лицевого   счета

(СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем):__

________________________________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие  право  на  меры

социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи,  имеющим  право  на

данные меры:

1._______________________________________________________________.

2._______________________________________________________________.

3._______________________________________________________________.

4._______________________________________________________________.

"__"____________20__г.                    ______________________

                                                (подпись)

Сведения  о  гражданах,   которые   зарегистрированы     по месту

жительства (пребывания) в жилом помещении совместно с  заявителем

(заполняется собственноручно заявителем):

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства по отношению к заявителю

Условия проживания по  указанному  в  заявлении  адресу  (нужное

подчеркнуть):

1. Право собственности: нет/да, доля площади, принадлежащая

на праве собственности: ___________________________________________.

2. Общая площадь жилья: __________. Количество комнат: ____.

3. Коммунальная квартира (при наличии): нет/да.

3.1. Общая площадь коммунальной квартиры: ____________.

3.2. Площадь (доля площади) в коммунальной квартире, находящаяся

в пользовании: ______________________________.

3.3. Количество комнат в коммунальной квартире/количество комнат

  в коммунальной квартире, находящихся в пользовании:___/_____.

4.  Количество  зарегистрированных  человек/количество   временно

пребывающих: __________/____________.

5. Всего этажей: ____________. Этаж: __________.

6. Уровень благоустройства жилищного фонда: благоустроенный/  не

благоустроенный.

7. Отопление: печное, централизованное на  отопительный  период/

круглогодичное,  газовое,  автономное,  (нужное    подчеркнуть с

указанием предприятия, оказывающего эту услугу): ______________

_______________________________________________________________,

наличие приборов учета: нет/да.

8. ГВС: нет/да.

9. ХВС: нет/да.

10. Водоотведение: нет/да.

11. Электроснабжение: нет/да.

12. Дополнительная информация: балкон и (или) лоджия

(количество): _____________________________________________________.

13. Газ сетевой: нет/да.

14. Газовая колонка, котел: нет, да.

15. Уголь: нет, да.

16. Дрова: нет, да.

17. Взнос на капитальный ремонт: нет, да.

Я  предупрежден(а),  что  в  случае  наступления  обстоятельств,

влекущих  изменения  условий   предоставления   мер   социальной

поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина,

установление инвалидности и т. д.), обязуюсь  сообщить  о  таких

обстоятельствах в течение 14 дней с  момента  их   наступления в

районное управление Департамента.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку  моих

персональных  данных  и  членов  моей  семьи,  в  том  числе   в

электронном виде, в целях назначения мер социальной поддержки по

оплате жилого помещения, коммунальных услуг,  твердого  топлива,

сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

"__" _____________20__ г.               __________________

                                             (подпись)

Принял специалист _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

                       Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" _____________20__ г. N______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих  изменения  условий

предоставления  мер  социальной   поддержки     (изменение места

жительства, состава семьи гражданина, установление  инвалидности

и т. д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14

дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

"__" _____________20__ г.               _________________________

                                              (специалист)