Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП

Приложение N 2
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки по
бесплатному проезду отдельных
категорий граждан (в редакции
постановления Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП)

                                         Управление труда и

                                         социальной защиты населения

                                         ____________________района

                                         города Севастополя

                                         от________________________

                                                    (фамилия)

                                         __________________________,

                                         (имя, отчество (при наличии))

                                         проживающего(ей) по адресу:_

                                         __________________________

                                         __________________________,

                                         контактный телефон:________

                                         __________________________,

                                         адрес электронной почты:___

                                         ___________________________

                                Заявление

Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  по  бесплатному

проезду для отдельных категорий граждан по категории:_________

_______________________________________________________________.

Сведения  о  страховом  номере  индивидуального  лицевого   счета

(СНИЛС)(в случае представления указанных сведений заявителем):

_______________________________________________________________.

Представлены следующие документы, подтверждающие  право  на  меры

социальной поддержки:

1._______________________________________________________________.

2._______________________________________________________________.

3._______________________________________________________________.

4._______________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.06.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку  моих

персональных  данных  в  целях  назначения  ежемесячной  денежной

выплаты.

"__" _____________20__ г.               __________________

                                             (подпись)

В случае наступления обстоятельств,  влекущих  изменение  условий

предоставления мер социальной  поддержки  (изменение  постоянного

места  жительства  и  т.   д.),   обязуюсь       сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 дней  с  момента  их   наступления в

органы социальной защиты.

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку  моих

персональных  данных,  в  т.  ч.  в  электронном  виде,  в  целях

предоставления бесплатного проезда.

"__" _____________20__ г.               __________________

                                             (подпись)

Принял специалист _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

                       Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" _____________20__ г. N______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменения условий

предоставления мер социальной поддержки (изменение места

жительства, состава семьи гражданина, установление

инвалидности и т. д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах

в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной

защиты.

"__" _____________20__ г.               _________________________

                                              (специалист)