Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 12 августа 2022 г. N 351-ПП)

                                         Управление труда и

                                         социальной защиты населения

                                         ____________________района

                                         города Севастополя

                                         от________________________

                                                    (фамилия)

                                         __________________________,

                                         (имя, отчество (при наличии))

                                         проживающего(ей) по адресу:_

                                         __________________________

                                         __________________________,

                                         контактный телефон:________

                                         __________________________,

                                         адрес электронной почты:___

                                         ___________________________

                            Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с

_____ частью ____  статьи  Закона  города  Севастополя  "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих  на

территории  города  Севастополя"  /со  статьей  5  Закона  города

Севастополя   "О   жителях   осажденного     Севастополя" (нужное

подчеркнуть).

Сведения  о  страховом  номере  индивидуального  лицевого   счета

(СНИЛС) (в случае представления указанных сведений заявителем):

_______________________________________________________________

Выплату    прошу    производить    через       отделение почтовой

связи/кредитное учреждение (банк) (нужное подчеркнуть).

Реквизиты банка и номер счета:

_______________________________________________________________

Я   извещен(а)   о   необходимости   своевременно   информировать

управление труда и социальной защиты населения, выплачивающее мне

ежемесячную  денежную  выплату,  об   обстоятельствах,   влекущих

прекращение  ежемесячной  денежной  выплаты  (переезд  на   место

жительства в другой регион Российской Федерации  или  за  пределы

Российской  Федерации,  обращение   за   получением   ежемесячной

денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

Прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________.

2._______________________________________________________________.

3._______________________________________________________________.

4._______________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.06.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку  моих

персональных  данных  в  целях  назначения  ежемесячной  денежной

выплаты.

"__" _____________20__ г.               __________________

                                             (подпись)

Принял специалист _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

                       Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "__" _____________20__ г. N______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"__" _____________20__ г.               _________________________

                                              (специалист)