Приложение 2. Заявление о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

Приложение 2
к Административному регламенту

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                                    (должностное лицо органа местного

                                                 самоуправления)

                               (от) _____________________________________

                               __________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                               в лице представителя _____________________

                               __________________________________________

                                        (Ф.И.О. представителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                               Реквизиты заявителя: _____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность (серия, номер, кем и когда выдан)

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                          Заявление

      о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в

       целях предоставления освободившегося жилого помещения

       в коммунальной квартире по договору социального найма

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос о признании меня и членов моей семьи

малоимущими  в  целях  предоставления  освободившегося жилого помещения в

коммунальной квартире по договору социального найма.

     Я   и  члены  моей  семьи  несем  ответственность  за  достоверность

сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах.

1. _______________________________________ ______________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

2. _______________________________________ ______________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

3. __________________ ____________________ ______________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

4. _______________________________________ ______________________________

(Ф.И.О., степень родства, дата рождения)    (отношение к работе, учебе)

__________________

(подпись)

Заявитель ___________________________/___________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"__" ________ 20__ г.

Заявление принял: _____________________________/_________________________

                              (подпись, расшифровка)

"__" ________ 20__ г.

------------------------------

     (*) Заполняется  совершеннолетними  членами семьи либо  их законными

представителями.