Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства имущественных
отношений Иркутской области
от 1 августа 2022 г. N 51-38-мпр

"Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в государственной собственности Иркутской
области, без торгов"

							Лист N __			Всего листов __
1. Заявление в МИНИСТЕРСТВО ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ			2.			2.1. Регистрационный N _____________ 2.2. Количество листов заявления _____ 2.3. Количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах __, копиях __ 2.4. Подпись _______________________ 2.5. Дата "__"___ ___ г., время __ ч, __ мин.
3.	Прошу предоставить земельный участок
	Кадастровый номер земельного участка
	Адрес (местоположение):
	Площадь
4.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
5.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:
6.	Цель использования земельного участка:
7.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
8.	Заявитель:
		физическое лицо:
		фамилия:						имя (полностью):			отчество (полностью):
		документ, удостоверяющий личность:			вид:			серия:			номер:
					дата выдачи:			кем выдан:
					"__"__ ___ г.
		Место жительства
		почтовый адрес:						телефон для связи:			адрес электронной почты:
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
		юридическое лицо:
		наименование:
		ОГРН:						ИНН:
		страна регистрации:						дата регистрации:			номер регистрации:
								"__" ___ ___ г.
		Место нахождения
		адрес:						телефон для связи:			адрес электронной почты:
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве __ экз. на __ л.							Копия в количестве ___ экз. на __ л.
10.	Примечание:
10.1.	Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 34(1) - 34(2) Административного регламента)
10.2.	Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из Единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (нужное подчеркнуть) (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 34(1) - 34(2) Административного регламента)
10.3.	Жилой дом возведен до 14 мая 1998 года (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктом 34(4) Административного регламента)
11.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме
12.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны; гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 190-ФЗ (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка, на котором расположен гараж); жилой дом возведен до 14 мая 1998 года (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка, на котором расположен жилой дом)
13.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать - для юридических лиц)								Дата

".