Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 12.08.2022 N 667

Акт
об отсутствии у _________________________________________________________
(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом)
возможности представить копию свидетельства о смерти получателя социальных услуг

г. ________

"___" _____ 20 ___ г.

(указываются Ф.И.О. руководителя организации, Ф.И.О. работников организации)

составлен настоящий акт о том, что копия свидетельства о смерти

(Ф.И.О., год рождения получателя социальных услуг)

,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя социальных услуг)

проживавшего (проживавшей) по адресу:

(указывается адрес места жительства получателя социальных услуг)

являвшегося (являвшейся) получателем социальных услуг на дому с ________ по ________ (указывается период) в соответствии с договором о предоставлении социальных услуг на дому от ________ N ________, отсутствует

в

(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом)

в связи с отказом родственников (лиц, осуществлявших захоронение) указанного гражданина (получателя социальных услуг) в предоставлении обозначенного документа.

Руководитель организации
		(подпись)		(расшифровка подписи)
Должность работника организации
		(подпись)		(с расшифровкой подписи)
Должность работника организации
		(подпись)		(с расшифровкой подписи)
М.П.