Приложение 6. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского
(семейного) капитала" на территории
города Покачи, утвержденному постановлением
администрации города Покачи
от 29.07.2022 N 803

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала
(далее - акт)

______________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

Прошу выдать дубликат акта.

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
1.3	Телефон:
1.4	Адрес электронной почты:

2. Сведения о выданном акте.

N документа	Орган, выдавший акт	Номер	Дата документа

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу выдать/направить:

выдать на бумажном носителе при личном обращении лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональном центре
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа посредством электронной почты
Указывается один из перечисленных способов

	_________	________	_________________________________
	(Дата)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)