Приложение N 2. Заявление на получение субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Дальнереченского муниципального района
субъектам малого и среднего предпринимательства
Дальнереченского муниципального района

                                          В отдел экономики администрации

                                   Дальнереченского муниципального района

                                   ______________________________________

                                                   (от кого)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    субсидию:    субъекту   малого  и  среднего

предпринимательства,  на  возмещение  части  затрат  субъектам  малого  и

среднего  предпринимательства, осуществляющих свою деятельность в области

сельскохозяйственного    производства:    на   техническое  переоснащение

сельскохозяйственного    производства,    строительство   (реконструкцию)

производственных  зданий  (помещений)  и  приобретение  племенного скота.

Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:

     Полное  наименование  организации  в  соответствии  с учредительными

документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Код причины постановки на учет (КПП)

Дата государственной регистрации: "__" __________ __ года

1. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства (включая индекс):

почтовый:

город __________________________     улица ______________________________

места нахождения:

город __________________________     улица ______________________________

2. Банковские реквизиты:

р/с ________________________________ в банке ____________________________

к/с ________________________________ БИК ________________________________

3. Сведения о руководителе:

город __________________________     улица ______________________________

Должность __________________________ Ф.И.О. (полностью) _________________

_________________________________________________________________________

тел.: ______________________________ эл. адрес: _________________________

4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)			Доля доходов в выручке (%)
5. Информация о договоре
Номер и дата договора
Сумма по договору с указанием направлений расходования
6. Размер субсидии к возмещению (в рублях)
7. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     Настоящим подтверждаю:

     1.    Не    отношусь   к  категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях  3,  4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007

года  N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства в

Российской Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров;

     не    осуществляю   добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенных полезных ископаемых.

     2.    Зарегистрирован    в    установленном  порядке  на  территории

Дальнереченского муниципального района.

     3. Не нахожусь в состоянии ликвидации или банкротства.

     4. Применяемая система налогообложения:

     в текущем ______ году ________________________________________;

     в предшествующем отчетном _______ году _______________________.

     5.    Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей,  подлежащих  уплате  в  бюджеты бюджетной системы

Российской   Федерации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     7. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     8.  Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в целях

получения  государственной и муниципальной поддержки и доступ к ней любых

заинтересованных  лиц  (под  персональными  данными подразумевается любая

информация,  имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных,

в  том  числе  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона

от    24   июля  2007  года  N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации")  и  любые другие действия

(операции) с персональными данными.

     9. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     10. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     11. Не возражаю против выборочной проверки информации.

Руководитель субъекта малого

или среднего предпринимательства ______________ _________________________

                                    (подпись)              Ф.И.О.

Дата ________________

М.П.