Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
города Норильска
от 11 августа 2022 г. N 452

Приложение 13
к Положению об организации питания
обучающихся муниципальных
общеобразовательных учреждений
муниципального образования город Норильск

                                        Начальнику Управления общего

                                        и дошкольного образования

                                        Администрации города Норильска

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                 (адрес проживания)

                                        Телефон _________________________

                                        e-mail: _________________________

                            Заявление

            о предоставлении льготного питания обучающемуся

                   общеобразовательного учреждения

     Прошу предоставить бесплатное питание на период обучения  в  МБ(А)ОУ

"СШ N ____" в течение 20__/20____ учебного года _________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)

дата рождения "____" ______________ 20____ года, место рождения _________

________________________________________________________________________,

пол ___________ гражданство ____________________, адрес постоянного места

жительства ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _______________________________________________, документ,

удостоверяющий личность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

обучающемуся (йся) ______ класса ________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

в связи с тем, что обучающийся (аяся) относится к  категории  обучающихся

(нужное отметить):

	из семей со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения
	из многодетных семей со среднедушевым доходом семьи, не превышающим 1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения
	воспитывающихся одинокими родителями со среднедушевым доходом семьи, не превышающим 1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения
	из семей, находящихся в социально опасном положении, в которых родители или законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними

     С  целью  исчисления  величины  среднедушевого  дохода     семьи для

определения  права  на  получение  мер  социальной  поддержки  декларирую

сведения о составе семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

"____" _____________ 20____ г. ________________ _________________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются документы (копии  документов)  на  _________

листах.

     Информация  об  открытии  Пенсионным  фондом  Российской   Федерации

ребенку индивидуального лицевого счета  (нужное  отметить  знаком   "V" с

указанием реквизитов):

	открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _______________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     Несу полную ответственность за  достоверность  и  полноту  сведений,

представленных  мною  в  Управление  общего  и  дошкольного   образования

Администрации города Норильска  и  необходимых  для  принятия   решения о

предоставлении льготного питания.

     При изменении доходов и (или) состава семьи обязуюсь не позднее  чем

в трехмесячный срок письменно информировать Управление образования.

"___" _____________ 20___ г. ________________ ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

     Я  даю  согласие  на  обработку,  использование  и   распространение

персональных данных, указанных в заявлении и в документах, прилагаемых  к

нему, в соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  по  электронной

почте/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

"____" _____________ 20_____ г. ________________ ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____________ штук на ______________ листах принял

Дата ____________________________________________________________________

ФИО специалиста ______________________ Подпись специалиста ______________