Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты гражданам,
проживающим в Саратовской области, поступившим
на военную службу по контракту для участия
в специальной военной операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики в составе Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской Федерации

                           Руководителю       исполнительного      органа

                           области в сфере социальной защиты населения

                           ______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           Дата рождения ________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность ____________

                           Серия _________ N ____________________________

                           Кем и когда выдан ____________________________

                           ______________________________________________

                           Домашний адрес _______________________________

                           ______________________________________________

                                   (регистрация по месту жительства)

                           ______________________________________________

                           Телефон ______________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

12 августа 2022 года N 735-П "О  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты гражданам, проживающим  в  Саратовской  области,   поступившим на

военную службу по контракту для участия в специальной военной операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики  в  составе  Федеральной  службы  войск  национальной  гвардии

Российской Федерации" прошу предоставить ________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (кому)

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

                                                            (дата смерти)

2022 года________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

_________________________________________________________________________

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

являюсь(ется) _________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Перечисление единовременной денежной  выплаты прошу произвести через

_________________________________________________________________________

                          (указываются номер счета,

_________________________________________________________________________

             наименование кредитной организации и ее реквизиты)

________________________________________________________________________.

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ______________ 20___ года           _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   предоставлении   единовременной   денежной   выплаты   членам   семьи

граждан, проживающих в Саратовской области, поступившим на военную службу

по контракту для участия в специальной военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной   Республики в

составе  Федеральной  службы  войск   национальной   гвардии   Российской

Федерации, приняты _________________ 2022 года.

__________________________________________ _____________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)       (телефон)