Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Регламенту взаимодействия Департамента
труда и социальной защиты населения города
Москвы, Департамента здравоохранения города
Москвы и медицинских организаций
государственной системы здравоохранения
города Москвы в рамках реализации
государственной услуги "Подача заявления
о признании нуждающимся в социальном
обслуживании"
ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ С УЧАСТИЕМ ВРАЧА-ПСИХИАТРА
(наименование медицинской организации)
Протокол
заседания врачебной комиссии (подкомиссии) с участием врача-психиатра для определения потребности в стационарном социальном обслуживании
N __________ |
"____" __________ 20______г. |
_____________________________________________________________________
ФИО пациента (полностью)
_____________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)
_____________________________________________________________________
Адрес регистрации (город, улица, дом, квартира)
Основной диагноз _________________ код по МКБ ____________________
Сопутствующий диагноз ____________________________ код по МКБ ________________________ ________________________________ код по МКБ _________________
Психическое состояние пациента на момент осмотра (расписать лекарственную терапию, особенности течения заболевания, отклонение поведения *
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.