Приложение 1. Согласие на обработку, передачу, получение и предоставление персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение 1
к Регламенту взаимодействия Департамента
труда и социальной защиты населения города
Москвы, Департамента здравоохранения города
Москвы и медицинских организаций
государственной системы здравоохранения
города Москвы в рамках реализации
государственной услуги "Подача заявления
о признании нуждающимся в социальном
обслуживании"

Согласие
на обработку, передачу, получение и предоставление персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

Дата рождения: "____" ______ ________ г.р., зарегистрированный(ая) по адресу:

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

фактически проживающий(ая) по адресу: _______________________________

_____________________________________________________________________

(адрес проживания)

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

СНИЛС _______________________________________________________________

(заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о СНИЛС)

ОМС _________________________________________________________________

(заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о полисе ОМС)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ и Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю свое согласие на обработку Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы (далее - ДТСЗН), уполномоченным органом ДТСЗН, Департаментом здравоохранения города Москвы (далее - ДЗМ), медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, (далее соответственно - Оператор) моих персональных данных, а также данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, а также с данными, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование.

Во исполнение своих обязательств Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными, а также данными, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну с использованием машинных носителей информации, в том числе по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

Предоставляю право уполномоченному органу ДТСЗН в целях принятия решения о признании меня нуждающимся в стационарном социальном обслуживании запрашивать в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы мои персональные данные и сведения, составляющие врачебную тайну.

Я разрешаю (даю согласие) медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы предоставлять, передавать мои персональные данные, сведения, составляющие врачебную тайну, в соответствии с уведомлением уполномоченного органа ДТСЗН о необходимости подготовки и предоставления документов в целях принятия решения о признании меня нуждающимся в стационарном социальном обслуживании.

Отзыв согласия на обработку персональных данных оформляется в виде заявления в свободной форме и передается в учреждение лично, почтовой корреспонденцией (заказным письмом с уведомлением) или в электронной форме.

Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_____________________________________________________________________,

(почтовый адрес)

________________________________________, ____________________________________

(телефон) (адрес электронной почты)

Подпись субъекта персональных данных / законного представителя субъекта персональных данных:

________________________________________ / __________________________

Сведения об уполномоченном

лице: _______________________________________________________________.

(ФИО, подпись) (расшифровка подписи)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

_____________________________________________________________________

(наименование документа, дата документа)

Дата: "_____" __________ 20____г.