Приложение

Приложение
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 178н

"Приложение
к Порядку
занятия народной
медициной на территории
Волгоградской области

                                 ФОРМА

                 информированного добровольного согласия

                    на применение методов оздоровления

     Я, ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

"___"________ года рождения, ___________________________________________,

                                 (адрес места жительства пациента или

                                       законного представителя)

даю  согласие  на  применение  ко  мне/к  лицу,  законным  представителем

которого являюсь, _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

следующих методов оздоровления: _________________________________________

лицом, получившим разрешение, __________________________________________.

                                 (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)

     Перед  оказанием  услуг  в  доступной  для меня форме мне разъяснены

цели,   применяемые  методы  оздоровления,  связанный  с  ними  риск,  их

последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений,  а  также

предполагаемые  результаты применения указанных методов оздоровления. Мне

разъяснено,    что    я  имею  право  отказаться  от  применения  методов

оздоровления  полностью  или  частично  на любом этапе оказания услуг или

потребовать их прекращения.

     Подтверждаю свое согласие на обработку _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)

в   соответствии   с   требованиями  Федерального закона  от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  моих  персональных данных, указанных в

настоящем  согласии,  журнале  учета  обращений  граждан,  индивидуальной

карте  наблюдения,  в  целях оказания мне услуг в виде применения методов

оздоровления.

____________ ____________________________________________________________

  (подпись)         (Ф.И.О. пациента или законного представителя)

____________ ____________________________________________________________

  (подпись)         (Ф.И.О. лица, получившего разрешение)

"___" __________________ г.".