Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 175н "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 июня 2022 г. N 128н "Об утверждении форм документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение 2
Приложение 2
Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 175н
"Приложение 2
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н
Регистрационный номер: __________________________ Дата "__"______20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений при намерении выполнения новых работ, оказания
новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или)
намерении осуществлять деятельность по адресу,
не указанному в лицензии
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ___________________
(указать номер ранее выданной лицензии, дату выданной лицензии)
_________________________________________________________________________
срок лицензии с ______________ по _________________ (или бессрочно)
в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):
- изменением мест осуществления деятельности;
- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
N |
Перечень запрашиваемых сведений |
Содержание запрашиваемой информации |
||
|
1 |
Организационно-правовая форма юридического лица* |
|
||
|
2 |
Полное наименование юридического лица* |
|
||
|
3 |
Наименование иностранного юридического лица |
|
||
|
4 |
Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
||
|
5 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)* |
|
||
|
|
Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
|
|
Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется) |
|
||
|
6 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)* |
|
||
|
7 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)*
Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
8 |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
||
|
9 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* |
|
||
|
10 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц* |
Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________
Дата государственной регистрации ________________________________ |
||
|
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика* |
|
||
|
12 |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица |
ИНН _______________________ код _______________________ |
||
|
13 |
Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________ |
||
|
14 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе* |
Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет ___________ Наименование налогового органа ___________________________________ Код налогового органа _______________ |
||
|
15 |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений изменения |
Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению |
||
|
Вносимые изменения | ||||
|
16 |
Сведения о новом адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), которые не предусмотрены реестром лицензий
(заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному реестром лицензий) |
Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению |
||
|
17 |
Сведения о новых видах работ (услуг) (не предусмотренных лицензией) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
(заполняется при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений, не предусмотренных реестром лицензий) |
Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению |
||
|
18 |
Сведения, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям.
(заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному реестром лицензий) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) |
1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта_____________________ |
||
|
19 |
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
(Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному реестром лицензий) |
Бланк: серия ___________ N ______________ Дата выдачи _____________________
Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
||
|
20 |
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта (заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному реестром лицензий) |
Наименование документа__________ ________________________________
рег. N ______________
Дата выдачи _____________________
Специальность__________________ _______________________________ (указать наименование специальности) |
||
|
21 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций)
(заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному реестром лицензий) |
Орган, выдавший лицензию: ______________ N ____________________, дата выдачи________________ адрес места осуществления медицинской деятельности _____________________________ |
||
|
22 |
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата) |
|
||
|
23 |
Адрес электронной почты лицензиата |
|
||
|
24 |
Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме" (подчеркнуть соответствующий раздел при намерении лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) |
имеется техническая возможность |
техническая возможность отсутствует |
|
|
25 |
Копия описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии
(подчеркнуть соответствующий раздел) |
в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа |
в форме электронного документа на адрес электронной почты |
|
|
26 |
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
|||
|
27 |
Уведомление о внесении изменений в реестр лицензии направить на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
|||
|
28 |
Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты
(подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
|||
|
29 |
Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел) |
Не требуется |
В форме электронного документа |
|
* заполняется юридическими лицами (за исключением иностранных
юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями
К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись
документов согласно приложению N 4.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица
________________________________________________________________________,
(ФИО руководителя юридического лица)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на
основании доверенности
________________________________________________________________________,
(ФИО уполномоченного лица, реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
"___" _______ 20___ г.
_____________________
(ФИО, подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов (адреса) мест (места) осуществления деятельности в
соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения
изменений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
|
N п/п |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг) в соответствии с действующей лицензией |
Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
|
Указываются в соответствии с действующей лицензией и только в случае выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/ индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
на основании доверенности
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
__________________________________________
(подпись)
"___" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)
Приложение 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренных реестром
лицензий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
|
N п/п |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг) (указать только планируемые к выполнению виды работ, услуг) |
Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
Выбрать из Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" |
Указываются в случае намерения выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
____________________
(подпись)
"___" ____________ 20___ г.
М.П. (при наличии)
Приложение 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен
выполнять при осуществлении деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
с указанием адреса их осуществления
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
|
N п/п |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые намерен осуществлять лицензиат, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг) (указать только планируемые к выполнению виды) |
Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
Выбрать из Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" |
Указываются в случае намерения выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя ______________
(ФИО, подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение 4
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных лицензиатом для внесения изменений в реестр лицензий
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
Настоящим удостоверяется, что
________________________________________________________________________,
(наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указать должность лица, реквизиты документа, определяющего
полномочия лица на сдачу документов от имени лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения
Волгоградской области принял "___" ____________ 20__ г. регистрационный
N _______________
нижеследующие документы:
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление с приложениями |
|
|
2.* |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации |
|
|
3.* |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, соответствующего установленным требованиям За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации |
|
|
4. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата |
|
|
Документы, представленные лицензиатом по собственной инициативе: | ||
|
5. |
- документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости; - заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны; - сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта; - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - другие |
|
Документы сдал: Документы принял:
лицензиат/уполномоченный должностное лицо комитета
представитель лицензиата здравоохранения Волгоградской области
__________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
__________________________________
(реквизиты доверенности) Дата ________________________________
Входящий N __________________________
Количество листов ___________________
М.П. (при наличии) М.П.".
|
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
|
Содержание Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 175н "О внесении изменений в приказ комитета... |