Приложение 4

Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 175н

"Приложение 4
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер: __________________________ от "____"______20___ г.

                              (заполняется

                         лицензирующим органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

  психотропных веществ  и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                             растений <*>

Прошу  прекратить  действие  лицензии  (й)  на  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N ______________________________________,

выданную (ые)

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

на срок с "____"_________20___г. по "____"__________20___г. или бессрочно

<*>  Данное  заявление  направляется   в  лицензирующий  орган  в  случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма юридического лица*
2	Полное наименование юридического лица*
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса) Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица*
8	Идентификационный номер налогоплательщика*
9	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ Код _______________________
10	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
11	Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
12	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
13	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<**>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**>В форме электронного документа

*   заполняется  юридическими  лицами  (за  исключением  иностранных

юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями

<**> нужное указать

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

                (указать Ф.И.О. руководителя)

или  иное лицо, имеющее право  действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности

_________________________________________________________________________

           (указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,

                    подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.              ________________________________

                                             (подпись руководителя

                                                юридического лица

                                              или уполномоченного лица)

                              М.П. (при наличии)".