Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 175н "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 июня 2022 г. N 128н "Об утверждении форм документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
- Приложение 3
Приложение 3
Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 175н
"Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н
Регистрационный номер: ________________________ дата "___"______20____ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в других случаях
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ___________________
(указать номер ранее выданной лицензии, дату выданной лицензии)
срок выданной лицензии с "____"_________20___г. по "____"_________20___г.
или бессрочно
в связи с (нужное отметить и подчеркнуть):
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридических лиц в форме слияния (при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию
на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
- реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата
к другому юридическому лицу;
- изменением наименования лицензиата;
- изменением наименования филиала иностранного юридического лица;
- изменением адреса места нахождения лицензиата;
- изменением адреса места нахождения на территории Российской
Федерации филиала иностранного юридического лица;
- изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности в
связи с переименованием географического объекта, переименованием улицы,
площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в
том числе почтового индекса;
- изменением в соответствии с нормативными правовыми актами
Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,
перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе
конкретных видов деятельности;
- прекращением деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения
о которых содержатся в реестре лицензий;
- прекращением выполнения части работ (услуг), предусмотренных
реестром лицензий
|
N |
Перечень запрашиваемых сведений |
Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии |
Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент внесения изменений в реестр лицензий или информация о вносимых изменениях в реестр лицензий (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации) |
||
|
1 |
Организационно-правовая форма* |
|
|
||
|
2 |
Полное наименование юридического лица* |
|
|
||
|
3 |
Наименование иностранного юридического лица |
|
|
||
|
4 |
Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|
||
|
5 |
Сокращенное наименование юридического лица* (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
|
Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
|
Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
6 |
Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется) |
|
|
||
|
7 |
Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса)
Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса) |
|
|
||
|
8 |
Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|
||
|
9 |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* (ОГРН) |
|
|
||
|
10 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* |
|
|
||
|
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица |
ИНН _______________________ код _______________________ |
|||
|
12 |
Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________ |
|||
|
13 |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется |
Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению |
|||
|
14 |
Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах) |
|
|
||
|
15 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица, либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах) |
Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________
Дата государственной регистрации: ____________ |
Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________
Дата государственной регистрации: _____________ |
||
|
16 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах) |
Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________ |
Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________ |
||
|
17 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта (заполняется в случае изменения места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта) |
Вид документа ______________________ Наименование органа принявшего решение __________________________________________________ N документа ________________________________ Дата документа ______________________________ |
|||
|
18 |
Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется в связи с изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности в связи с переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса) |
|
|
||
|
19 |
Адрес (адреса) по которому (ым) будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием даты фактического ее прекращения) заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления |
Дата фактического прекращения ___________________
Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению |
|||
|
20 |
Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, предусмотренных лицензией |
Дата фактического прекращения ___________________
Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению |
|||
|
21 |
Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"
(подчеркнуть соответствующий раздел при внесении изменений в реестр лицензий в случае изменения в соответствии с нормативными правовыми актами РФ наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если соответствующим нормативным правовым актом РФ установлена необходимость проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям) |
имеется техническая возможность |
техническая возможность отсутствует |
||
|
22 |
Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата) |
|
|||
|
23 |
Адрес электронной почты лицензиата |
|
|||
|
24 |
Копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий (подчеркнуть соответствующий раздел) |
в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа |
в форме электронного документа на адрес электронной почты |
||
|
25 |
Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют направить на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||||
|
26 |
Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты) |
||||
|
27 |
Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел) |
На бумажном носителе |
В форме электронного документа |
||
|
28 |
Выписка из единого реестра лицензий (подчеркнуть жирным соответствующий раздел) |
Не требуется |
В форме электронного документа |
||
* заполняется юридическими лицами (за исключением иностранных
юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями
К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись
документов согласно приложению 4.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ________________________________
(подпись руководителя
юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 1
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов и видов работ (услуг), выполняемых согласно действующей
лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,
изменение которых не требуется
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
|
N п/п |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг) в соответствии с действующей лицензией |
Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
|
Указываются в соответствии с действующей лицензией и только в случае выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
на основании доверенности
_________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ________________________________
(подпись руководителя
юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
адресов, по которым будет прекращена деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
|
N п/п |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг) в соответствии с действующей лицензией |
Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
|
Указываются в соответствии с действующей лицензией и только в случае выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ________________________________
(подпись руководителя
юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в других случаях
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг) по деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, выполнение
которых прекращается
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
|
N п/п |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг), выполнение которых прекращается |
Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
|
Указываются в соответствии с действующей лицензией и только в случае выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" |
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. ________________________________
(подпись руководителя
юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)
Приложение 4
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в других случаях
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных лицензиатом для внесения изменений в реестр лицензий
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в других случаях
Настоящим удостоверяется, что
________________________________________________________________________,
(наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указать должность лица, реквизиты документа, определяющего
полномочия лица на представление документов от имени лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской
области принял "___" ______________________ 20____ г. регистрационный
N _______________
нижеследующие документы:
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
1. |
Заявление с приложениями |
|
|
2. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата |
|
|
3. |
Документы, предоставленные лицензиатом по собственной инициативе: - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - другие. |
|
Документы сдал: Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо комитета
представитель лицензиата здравоохранения Волгоградской области
__________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________
(реквизиты доверенности) Дата ________________________________
Входящий N __________________________
Количество листов ___________________
М.П. (при наличии) М.П.".
|
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
|
Содержание Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 15 августа 2022 г. N 175н "О внесении изменений в приказ комитета... |