Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 175н

"Приложение 1
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

Регистрационный номер:___________________________ Дата "___"_____20___ г.

                      (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

        средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений

Прошу    предоставить   лицензию   на   осуществление   деятельности   по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица*
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
6	Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется)
7	Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если имеется)
8	Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
9	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса) Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса)
10	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
11	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица*
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц*	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации ________________________________
13	Идентификационный номер налогоплательщика*
14	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
15	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
16	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе*	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет ___________ Наименование налогового органа ________________________________
17	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
18	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на котором (которых) планируется их осуществления
19	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации	1. Вид документа ________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае если имеется) _______________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае если имеется) _______________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае если имеется) _________________________ 6. Тип объекта__________________
20	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия ___________ N ______________ Дата выдачи _____________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) _________
21	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	1. Номер заключения______________ 2. Дата выдачи заключения _________ 3. ФИО работников.
22	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций)	N __________________, дата выдачи_____________ адрес места осуществления медицинской деятельности _____________________________ наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию________________________
23	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени соискателя лицензии)
24	Адрес электронной почты соискателя лицензии
25	Копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии направить (подчеркнуть соответствующий раздел)	в форме электронного документа способом, обеспечивающим подтверждение получения заявителем такой копии и подтверждение доставки указанного документа	в форме электронного документа на адрес электронной почты
26	Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
27	Уведомление об отказе в предоставлении лицензии направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (подчеркнуть в случае необходимости направления уведомления на адрес электронной почты)
28	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе	В форме электронного документа
29	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	В форме электронного документа
30	В случае, если по результатам оценки выявлено несоответствие _______________________________________________________________________________ (указывается наименование организации) лицензионным требованиям в отношении отдельных видов работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), лицензию прошу предоставить на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (подчеркнуть в случае необходимости предоставления лицензии на те виды работ, услуг, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки)

* заполняется   юридическими    лицами    (за   исключением   иностранных

юридических лиц) или индивидуальными предпринимателями

К  заявлению о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению 2.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного  органа  юридического

лица

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или лицо, имеющее право  действовать  от  имени   юридического  лица   на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. уполномоченного лица, реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия)

"___" _______ 20___ г.

                                                    _____________________

                                                           (подпись)

                             М.П. (при наличии)

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

     видов работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,

       которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

             прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

N п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием почтового индекса, номера комнаты)	Перечень работ (услуг)* (* указать только планируемые к выполнению виды)	Наименования конкретных наркотических средств и психотропных веществ
		Выбрать из Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"	Указываются в случае намерения выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 Приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Руководитель постоянно действующего исполнительного  органа  юридического

лица

_________________________________________________________________________

                   (указать Ф.И.О. руководителя)

или  иное лицо, имеющее право  действовать  от  имени  юридического  лица

на основании доверенности ______________________________________________,

                                (указать Ф.И.О. уполномоченного лица,

                                реквизиты документа, подтверждающего

                                       полномочия этого лица)

____________________________

          (подпись)

"___" ____________ 20___ г.    М.П. (при наличии)

Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на деятельность
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

      представленных соискателем лицензии для предоставления лицензии на

       осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

   психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                                растений

Настоящим удостоверяется, что

________________________________________________________________________,

             (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.,  указать должность лица, реквизиты документа, определяющего

                полномочия лица на представление документов

                     от имени соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Волгоградской

области принял   "___"  ____________  20__  г.

за  N__________________________

нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление с приложениями
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
4.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
5.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
7.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии
Документы, предоставленные соискателем лицензии по собственной инициативе
8.	- документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны; - заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации; - платежное поручение об уплате государственной пошлины

        Документы сдал:                         Документы принял:

соискатель лицензии/уполномоченный        должностное лицо комитета

представитель соискателя лицензии       здравоохранения Волгоградской

                                                    области

__________________________________      _________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________

     (реквизиты доверенности)           Дата ____________________________

                                        Входящий N ______________________

                                        Количество листов _______________

         М.П. (при наличии)                            М.П.".