Приложение 5

Приложение 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 15 августа 2022 г. N 175н

"Приложение 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 июня 2022 г. N 128н

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                от ______________________

                                                         (ФИО лица,

                                                      обратившегося за

                                                     получением сведений)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

 прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из единого реестра

                              лицензий

     Прошу    предоставить    сведения  из  единого  реестра  лицензий  о

конкретной    лицензии    на    осуществление   деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

1.	Полное наименование юридического лица* (в случае, если известно)
2.	Наименование иностранного юридического лица Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если известны)
3.	Адрес места нахождения юридического лица* (в случае, если известен) Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* (в случае, если известен)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)*
6.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _______________________ код _______________________
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, аккредитованного в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известны)
9.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
10.	Контактный телефон, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
11.	Вид запрашиваемых сведений о конкретной лицензии	Выписка из реестра лицензий либо в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата - справка об отсутствии запрашиваемых сведений Копия акта лицензирующего органа о принятом решении (указать запрашиваемый акт**) (нужное выделить и подчеркнуть

*  заполняется  по  отношению  к  юридическим  лицам  или  индивидуальным

предпринимателям, за исключением иностранных юридических лиц

**  решение  о   предоставлении  лицензии,  об  отказе в   предоставлении

лицензии, о  внесении  изменений в реестр лицензий, об отказе во внесении

изменений в реестр лицензий, о прекращении действия лицензии

"____" ________________ 20_____г.             ___________________________

                                                     (подпись лица,

                                              обратившегося за получением

                                                        сведений)

                               М.П. (при наличии)".