Приложение N 15. Дополнительная информация к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи

Приложение N 15
Утвержден
приказом
управления
здравоохранения области
от 28.02.2022 N 166

                     Дополнительная информация

                 к сопроводительному листу станции

               (отделения) скорой медицинской помощи

(Передавать с сопроводительным листом)

Номер вызова _________________________ Дата вызова ______________________

Ф. _______________ И. ____________ О.__________  возраст, ______ пол: м/ж

Дата и время прибытия СП ____________________, время уведомления больницы

о госпитализации ________________________________________________________

Дата и время появления первых признаков заболевания _____________________

Дата и время выезда СП с места событий __________________________________

Решение о госпитализации в стационар принято (время) ____________________

Состояние ____ температура тела _______, окраска кожных покровов ________

окраска лица ______ АД ___________, PS ________, SaO2 _________ нарушение

ритма _________

Время проведения ТЛТ у больных с ОКС ____________________________________

Проходимость   дыхательных   путей   и   характер  дыхания  -  свободное,

затрудненное, поверхностное, патологическое.

Уровень глюкозы крови ____, головная боль: да/нет. Оценка Глазго ________

были судороги ______________

Лечебные мероприятия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нужное подчеркнуть

Смазанная речь, сложность в понимании чужой речи	Головная боль, необычно сильная или онемение лица
Слабость в ногах, онемение	Глаза - снижение зрения на один глаз или оба глаза
Снижение силы в руке и ноге одной стороны	Слабость и/или онемение в руках
Общая слабость	Головокружение