Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликатов или заверенных копий документов, выданного по результатам государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством природных ресурсов и экологии
Магаданской области государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении права
заготовки древесины и подготовке проекта
договора купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд"

(форма)

                                                              Заявитель:

                                         _______________________________

                                          ФИО; документ, удостоверяющий

                                                      личность

                                                Представитель заявителя:

                                         _______________________________

                                          ФИО; документ, удостоверяющий

                                                      личность

                                             Контактные данные заявителя

                                              (представителя заявителя):

                                         Адрес: ________________________

                                         Тел.: _________________________

                                         Эл. почта: ____________________

N _____________

Принято _________________

(дата принятия заявления)

________________________________________________________________________

 наименование органа, уполномоченного на предоставление государственной

                             услуги

Заявление
о выдаче дубликатов или заверенных копий документов, выданного по результатам государственной услуги

_______________________

(дата подачи заявления)

Прошу выдать ___________________________________________________________

                         (дубликат/заверенную копию)

Следующих   документов,    выданных   по   результатам    предоставления

государственной услуги _________________________________________________

                                 (наименование документа)

от ______________________________ N ____________________________________

Сведения о заявителе
Имя
Фамилия
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставления государственной услуги представителем заявителя)
Имя
Фамилия
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Документ, подтверждающий полномочия представителя
В связи с чем необходимо выдать дубликат или заверенную копию документа(ов)
Указать причину

* Испорченный экземпляр документа _____________________________________

                                         (наименование документа)

от _______________ N ____________

прилагаю

* прилагается в случае обращения в связи с порчей документа

О принятом решении прошу проинформировать меня

________________________________________________________________________

* (указать способ уведомления заявителя)