Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством природных ресурсов и экологии
Магаданской области государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении права
заготовки древесины и подготовке проекта
договора купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд"

(форма)

                                                              Заявитель:

                                         _______________________________

                                          ФИО; документ, удостоверяющий

                                                      личность

                                                Представитель заявителя:

                                         _______________________________

                                          ФИО; документ, удостоверяющий

                                                      личность

                                             Контактные данные заявителя

                                              (представителя заявителя):

                                         Адрес: ________________________

                                         Тел.: _________________________

                                         Эл. почта: ____________________

N _____________

Принято _________________

(дата принятия заявления)

________________________________________________________________________

 наименование органа, уполномоченного на предоставление государственной

                             услуги

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документах, выданных по результатам предоставления государственной услуги

_______________________

(дата подачи заявления)

    Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в _______________________

                                                (наименование документа)

от ______________________ N __________________

Сведения о заявителе
Имя
Фамилия
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставления государственной услуги представителем заявителя)
Имя
Фамилия
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Характер опечатки/ошибки и место ее расположения
Необходимость исправления опечатки/ошибки обусловлена следующими обстоятельствами

Документы,  свидетельствующие о наличии  технической ошибки и содержащие

правильные  данные,  а  также  экземпляр  договора, содержащий опечатки/

ошибки от ____________ N ___________ прилагаю

О принятом решении прошу проинформировать меня

________________________________________________________________________

* (указать способ уведомления заявителя)

________________   _______________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)