Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о предоставлении права заготовки древесины и подготовке проекта договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством природных ресурсов и экологии
Магаданской области государственной услуги
"Принятие решения о предоставлении права
заготовки древесины и подготовке проекта
договора купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд"

(форма)

                                                              Заявитель:

                                         _______________________________

                                          ФИО; документ, удостоверяющий

                                                      личность

                                                Представитель заявителя:

                                         _______________________________

                                          ФИО; документ, удостоверяющий

                                                      личность

                                             Контактные данные заявителя

                                              (представителя заявителя):

                                         Адрес: ________________________

                                         Тел.: _________________________

                                         Эл. почта: ____________________

N _____________

Принято _________________

(дата принятия заявления)

________________________________________________________________________

 наименование органа, уполномоченного на предоставление государственной

                             услуги

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о предоставлении права заготовки древесины и подготовке проекта договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд"

_______________________

(дата подачи заявления)

В целях заготовки древесины для собственных нужд прошу заключить договор купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд без предоставления лесного участка.

Сведения о заявителе
Имя
Фамилия
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставления государственной услуги представителем заявителя)
Имя
Фамилия
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Сведения для оказания государственной услуги
Наименование лесничества
Необходимый объем древесины, куб. м
Цель/цели заготовки древесины
Кадастровый номер земельного участка (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью "строительство жилого дома и (или) хозяйственных построек")
Кадастровый номер объекта капитального строительства (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью (целями) "реконструкция жилого дома, ремонтные работы"/"отопление жилого или садового дома, жилого помещения"/"отопление хозяйственных строений и сооружений")
Правоустанавливающий документ на земельный участок (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью "строительство жилого дома и (или) хозяйственных построек")
Правоустанавливающий документ на объект капитального строительства (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью (целями) "реконструкция жилого дома, ремонтные работы"/"отопление жилого или садового дома, жилого помещения"/"отопление хозяйственных строений и сооружений")

О принятом решении прошу проинформировать меня

________________________________________________________________________

* (указать способ уведомления заявителя)

______________    ______________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)