Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимые
в приказ Министерства
сельского хозяйства и
потребительского рынка
Республики Коми
от 12 мая 2017 г. N 433

"Приложение 15
к Административному регламенту

                                  Герб

                   Министерство сельского хозяйства

               и потребительского рынка Республики Коми

                                                   "___" _______ 20___ г.

                                                  (дата составления акта)

________________________                         ________________________

(место составления акта)                          (время составления акта)

                                  Акт

                  о невозможности проведения оценки

                               N _____

при проведении оценки соответствия заявителя лицензионным  требованиям  и

(или) обязательным требованиям при непосредственном выезде

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, место нахождения, ИНН)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фактическое место осуществления деятельности)

На основании ____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

уведомленного о проведении  оценки  соответствия  заявителя  лицензионным

требованиям и (или) обязательным требованиям при непосредственном  выезде

в   форме   электронного   документа   по   адресу  электронной  почты  с

использованием электронной подписи должностными  лицами,  уполномоченными

на проведение оценки: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностных лиц, проводивших оценку, занимаемые ими должности)

было установлено, что проведение оценки невозможно ввиду: _______________

_________________________________________________________________________

                          (с указанием причины)

Подписи лиц, проводивших оценку: ________________________________________

                                                                (подпись)