Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 2
к административному регламенту

форма

Главе администрации муниципального образования _____________________________________________

_____________________________________________

Застройщик __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________

физического лица, либо наименование

_______________________________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

___________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение
на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию от "___" _________ 20__ N _________ объекта капитального строительства ________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией) расположенного на земельном участке по адресу: ________________________________________________________________ (полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес) Необходимость внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию обусловлена причинами, предусмотренными частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации: __________________________________________________________________________ (указывается причина внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, а также сведения о том, в какой части требуются изменения) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Строительство (реконструкция) объекта осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного ____________________________. (наименование органа, выдавшего разрешение, реквизиты) Имеется утвержденная документация по планировке территории _________ _______________________________________________________________. (при наличии реквизиты документации по планировке территории) Государственный строительный надзор, федеральный государственный экологический надзор осуществлялся _______________________________. (наименование органа, осуществляющего надзор) Объект относится к объектам культурного наследия ___________________. (да/нет) Объект относится к опасным ______________________________________. (да/нет) Приложения: _____________________________________ на _____ листах. (документы, необходимые для внесения изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию) Застройщик _____________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.