Приложение 1. Заявление о назначении разовой материальной помощи

Приложение 1
к Порядку
оказания разовой материальной помощи
гражданам для проведения неотложных
ремонтных и/или восстановительных работ
на объектах жилищного фонда, пострадавших
в результате техногенной чрезвычайной
ситуации регионального характера регионального
уровня реагирования, сложившейся
9 августа 2022 года на территории пгт Новофедоровка
Сакского района Республики Крым и
связанной со взрывом на аэродроме "Саки"

                                В Департамент труда и социальной

                                защиты населения администрации

                                Сакского района Республики Крым

                                ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии))

                                дата рождения _________________,

                                проживающего(ей) по адресу:

                                ________________________________

                                _______________________________,

                                абонентский номер телефонной

                                связи _________________________,

                                документ, удостоверяющий

                                личность:

                                серия _________ N ______________

                                выдан __________________________

                                         (орган и дата выдачи)

                                ________________________________

                           Заявление

Прошу назначить мне ____________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии),

________________________________________________________________

разовую материальную помощь для проведения неотложных ремонтных

и/или восстановительных работ на объектах жилищного фонда,

пострадавших в результате техногенной чрезвычайной ситуации

регионального характера регионального уровня реагирования,

сложившейся 9 августа 2022 года на территории пгт Новофедоровка

Сакского района Республики Крым и связанной со взрывом на

аэродроме "Саки".

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________________

Расчетный счет: _______________________________________

Наименование банка: __________________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

___ _______20___ г.  _________  ____________________________

     (дата)          (подпись)      (инициалы, фамилия)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в

настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

___ _______20___ г.  _________  ____________________________

     (дата)          (подпись)      (инициалы, фамилия)