Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Когалыма
от 3 августа 2022 г. N 1751

(наименование контрольного органа)

АКТ
профилактического визита

_____________________ (место составления)

"____" ________ 20___ г. (дата составления)

1. Профилактический визит проведен на основании ____________________________

_________________________________________________________________________,

                              (вид документа, реквизиты, дата принятия)

в рамках _________________________________________________________________,

                                  (вид муниципального контроля)

в форме _________________________________________________________________.

(беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица / беседа в по видео-конференц-связи)

2. Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

3. Сведения о контролируемом лице в отношении которого проведен

профилактический визит ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина / наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика, адрес, характеристика деятельности)

4. Объект профилактического визита _______________________________________.

5. Дата проведении профилактического визита "_____" _____________ 20 ___ г.

6. Место проведения _____________________________________________________

________________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводился профилактический визит)

7. В рамках профилактического визита:

а) контролируемое лицо проинформировано _________________________________

________________________________________________________________________

(указывается перечень информации, доведенной до сведения контролируемого лица в соответствии с частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

б) контролируемое лицо проконсультировано по вопросам: ____________________

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень вопросов, по которым проведено консультирование)

в) в отношении объекта контроля установлены факты:

- представления явной непосредственной угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям,

- причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям

________________________________________________________________________

            (указываются соответствующие факты в случае их выявления)

8. Приложение:

1)...

________________________________________________________________________

(указываются документы и материалы исследованные или составленные в ходе проведения профилактического визита, в том числе, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

_________________________________ (фамилия, инициалы должностного должностного лица, подписавшего акт)

__________________ (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица или его представителя с актом профилактического визита (дата и время ознакомления)

_______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта профилактического визита в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

_______________________________________________________________________