Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
города Ижевска
от 12 августа 2022 г. N 1647

"Приложение 2 к Положению
о проведении городского
конкурса социально значимых
проектов и программ социально
ориентированных некоммерческих
организаций и территориального
общественного самоуправления"

Рег. номер N_______________ Дата регистрации заявки "_____"___________________г. (заполняется при приеме заявки регистратором)

Заявка
на участие в городском конкурсе социально значимых программ социально ориентированных некоммерческих организаций

_________________________________________________________________________

                (полное наименование организации)

Программа

_________________________________________________________________________

                    (полное название программы)

СО НКО соответствует следующим требованиям:

1) создана в соответствии с законодательством и зарегистрирована в установленном порядке в Управлении Министерства юстиции Российской Федерации по Удмуртской Республике в качестве юридического лица на территории муниципального образования "Город Ижевск", осуществляет деятельность на территории муниципального образования "Город Ижевск" не менее 5 лет до подачи заявки на участие в Конкурсе в соответствии с учредительными документами;

2) отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

3) не имеют фактов нецелевого использования ранее предоставленных субсидий из бюджета муниципального образования "Город Ижевск";

4) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не должны иметь ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

5) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которой доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

6) отсутствуют сведения в реестре дисквалифицированных лиц о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника Конкурса, являющегося юридическим лицом;

7) отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет муниципального образования "Город Ижевск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными муниципальными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием "Город Ижевск";

8) не получает средства из бюджета муниципального образования "Город Ижевск" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, указанные в Положении о Конкурсе;

9) не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения;

10) на мероприятия в рамках программы направляется не менее 10% от стоимости программы собственных и (или) привлеченных ресурсов, включенных в бюджет программы.

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе заявки на участие в Конкурсе, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Руководитель организации ____________ _____________________

  (лицо, его замещающее)   (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П. "__" __________ 20__ год

1. Информация о заявителе
1	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата государственной регистрации организации
3	Руководитель организации (должность, Ф.И.О. полностью)
4	Бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон)
5	Руководитель программы (Ф.И.О., должность, телефон)
6	Количество членов организации
7	Количество штатных сотрудников, волонтеров
8	Основные направления деятельности (в соответствии с учредительными документами)
9	География (территория) деятельности организации
10	Краткий перечень основных реализованных за последние 5 лет программ/проектов с указанием наименования, суммы и источника финансирования
11	Имеющиеся материально-технические и другие ресурсы организации, помещение, оборудование, и т.д.
12	Адрес организации (юридический, фактический)
13	Номер телефона
14	Адрес электронной почты (при наличии)
15	Адрес интернет-сайта организации (при наличии)
16	Реквизиты организации:
	ИНН / КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование и местонахождение обслуживающего банка
	БИК
	Корреспондентский счет
2. Информация о программе
1	Название программы
2	Номинация, по которой подается программа (в соответствии с Положением)
3	География (территория) реализации программы
4	Сроки реализации программы
5	Основная целевая группа, на которую направлена программа (возраст, социальная категория и т.д.)
6	Планируемый количественный охват целевой группы мероприятиями программы
7	Постановка проблемы, актуальность и социальная значимость программы (кратко)
8	Цели и задачи программы
9	Полная стоимость программы (руб.)
10	Запрашиваемый в рамках конкурса размер субсидии из бюджета города Ижевска (руб.)
11	Предполагаемые собственные, привлеченные средства на реализацию программы (руб.)
12	Краткое описание программы, механизмов ее реализации и основных этапов (не более 1 страницы машинописного текста)
13	Планируемые (ожидаемые) результаты реализации программы, предполагаемый социальный эффект
14	Дополнительная информация о программе (при наличии)
3. Рабочий план-график реализации программы
N п/п	Наименование мероприятия	Сроки выполнения	Ответственный исполнитель
1
...

1. Смета программы

N п/п	Направление расходования средств в рамках реализации мероприятий программы	Расчет расходов (стоимость 1 ед. x количество)	Объем запрашиваемых средств, руб.	Собственные средства, руб.	Привлеченные средства, руб.	Всего, руб.
1
...
	Итого

5. Согласие на обработку персональных данных:

Даю согласие на обработку моих персональных данных и публикацию на официальном сайте муниципального образования "Город Ижевск" (www.izh.ru) для использования в работе Организатору Конкурса.

Руководитель организации _____________ __________________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаем:

Руководитель организации ______________ _________________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер организации ____________ ______________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г. М.П.