Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального
образования городского округа - город
Мичуринск Тамбовской области,
аннулирование таких разрешений"

                                                  Главе города Мичуринска

                                                       Тамбовской области

                                       наименование муниципального района

                                                      (городского округа)

                                       __________________________________

                                                  Ф.И.О. главы

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии),

                                        паспортные данные, ИНН, ОГРНИП;

                                       для юридических лиц: наименование,

                                            организационно-правовая

                                              форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                                                   Адрес места жительства

                                              (для физических лиц)

                                       __________________________________

                                                   Адрес места нахождения

                                                    (для юридических лиц)

                                       __________________________________

                                       Телефон для связи ________________

                                       e-mail (при наличии) _____________

                                                   Реквизиты доверенности

                                           или документа, удостоверяющего

                                                 полномочия представителя

                                       __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

       рекламной конструкции (временной рекламной конструкции)

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции (временной рекламной конструкции), на срок __________________

                                                       нужное подчеркнуть

расположенной ___________________________________________________________

указать территориальное размещение, место установки

Тип _______________________ Количество сторон ___________________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры _____________ Площадь информационного поля ______________________

Иные сведения ___________________________________________________________

Собственник рекламной конструкции _______________________________________

Собственник земельного участка,  здания или иного недвижимого имущества к

которому присоединена рекламная конструкция _____________________________

Правовые основания владения местом  установки  и  эксплуатации  рекламной

конструкции _____________________________________________________________

     Обязуюсь    уведомить    орган   местного  самоуправления,  выдавший

разрешение,  обо всех фактах возникновения у третьих лиц прав в отношении

этой   рекламной  конструкции  (сдача  рекламной  конструкции  в  аренду,

внесение  рекламной  конструкции  в  качестве вклада по договору простого

товарищества, заключение договора доверительного управления, иные факты)

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись заявителя

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес _____________________
	Направить на адрес электронной почты _________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (Региональном портале)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

...

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________