Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального
образования городского округа - город
Мичуринск Тамбовской области,
аннулирование таких разрешений"

                                       Главе города Мичуринска

                                       Тамбовской области

                                       наименование муниципального района

                                       (городского округа)

                                       __________________________________

                                       Ф.И.О. главы

                                       Заявитель ________________________

                                       __________________________________

                                              (для физических лиц: Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                          паспортные данные, ИНН, ОГРНИП;

                                       для юридических лиц: наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                                                           ОГРН/ИНН/КПП)

                                                   Адрес места жительства

                                                     (для физических лиц)

                                       __________________________________

                                                   Адрес места нахождения

                                                    (для юридических лиц)

                                       __________________________________

                                       Телефон для связи ________________

                                       e-mail (при наличии) _____________

                                                   Реквизиты доверенности

                                           или документа, удостоверяющего

                                                 полномочия представителя

                                       __________________________________

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

   об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и

                  эксплуатацию рекламной конструкции

     Сообщаю  о  своем  отказе от дальнейшего использования разрешения на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции. На основании пункта 1

части  18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе"

прошу  аннулировать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию рекламной

конструкции N __ от ______.

     Результат  прошу  выдать  (направить):  отметить  нужный  вариант  в

квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес _____________________
	Направить на адрес электронной почты _________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (Региональном портале)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

...

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________